Кровотечения во время беременности родов и раннем послеродовом периоде

Содержание
  1. Послеродовое кровотечение: причины и лечение
  2. Причины возникновения ранних послеродовых кровотечений:
  3. Правило «4Т» – это четыре причины послеродовых кровотечений:
  4. Гипотонические и атонические кровотечения
  5. Клиническое течение гипотонических и атонических кровотечений
  6. Коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде
  7. Акушерские кровотечения
  8. Причины
  9. Классификация
  10. Симптомы
  11. Что делать при кровотечении дома
  12. Первая помощь и госпитализация
  13. Неотложная помощь
  14. Хирургический гемостаз
  15. Алгоритм консервативного гемостаза при массивной кровопотери
  16. Профилактика акушерских кровотечений
  17. Раннее и позднее кровотечения послеродового периода
  18. Ранние послеродовые кровотечения
  19. Причины раннего послеродового кровотечения
  20. Клиника раннего послеродового кровотечения
  21. Гипотоническое кровотечение
  22. Атоническое кровотечение
  23. Лечебные мероприятия при раннем послеродовом кровотечении
  24. Поздние послеродовые кровотечения
  25. Причины поздних послеродовых кровотечений
  26. Клиника позднего послеродового кровотечения
  27. Лечение позднего послеродового кровотечения
  28. Послеродовое кровотечение
  29. Общие сведения
  30. Причины послеродового кровотечения
  31. Симптомы послеродового кровотечения
  32. Диагностика послеродового кровотечения
  33. Кровотечение во время родов – к чему готовиться, если ты в группе риска?
  34. Что такое физиологическая кровопотеря
  35. Почему возникает
  36. Как проявляется
  37. Проявления в раннем послеродовом периоде

Послеродовое кровотечение: причины и лечение

Кровотечения во время беременности родов и раннем послеродовом периоде

Послеродовое кровотечение – это потеря крови 0,5% или больше от массы тела.

По определению ВОЗ (1998) послеродовое кровотечение – кровопотеря более 500 мл крови после рождения ребенка при вагинальных родах и больше 1000 мл крови при кесаревом сечении.

Классификация послеродовых кровотечений:

  • Первичные (ранние) послеродовые кровотечения – это кровотечения, которые возникают в раннем послеродовом периода или в течение 24 часов после родов.
  • Вторичные (поздние) послеродовые кровотечения – это кровотечения, которые возникают после 24 часов и до 6 недель (42 дней) после родов (позднее послеродовое кровотечение чаще всего возникает на 7-12 сутки после родов).

Причины возникновения ранних послеродовых кровотечений:

  • гипотония и атония матки;
  • задержка частей плаценты или оболочек;
  • травмы родовых путей;
  • коагулопатическое кровотечение;
  • разрывы матки;
  • эмболия околоплодными водами.

Правило «4Т» – это четыре причины послеродовых кровотечений:

  • «Тонус» – атония и гипотония матки;
  • «Ткань» – остатки плацентарной ткани;
  • «Травма» – разрывы матки, травма родильных путей, изнанка матки;
  • «Тромбин» – предварительно существующее или приобретенное нарушение коагуляции.

Гипотонические и атонические кровотечения

Маточные кровотечения в первые часы послеродового периода (ранние послеродовые кровотечения) чаще всего связаны с нарушением сократительной деятельности матки (гипо – и атоническое состояние). Частота гипотонических кровотечений составляет 3-4% от общего количества родов, а в структуре всех кровотечений в послеродовом периоде – 90%.

Термином «атония» определяют состояние матки, при котором миометрий полностью теряет свойство сокращаться. Гипотония матки характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью матки к сокращению.

Причины возникновения гипотонии или атонии матки:

  • нарушение функциональной способности миометрия (поздний гестоз, эндокринопатии, соматические заболевания, опухоли матки, рубец на матке, большой плод, многоводие, многоплодие);
  • перевозбуждение с последующим истощением функции миометрия (длительные или затяжные роды, оперативное окончание родов, применение лекарств, снижающих тонус миометрия (спазмолитики, токолитики, гипоксия во время родов);
  • нарушение сократительной функции миометрия вследствие нарушения биохимических процессов, корреляции нейрогуморальных факторов (эстрогены, ацетилхолин, окситоцин, холинэстераза, прогестерон, простагландин);
  • нарушение процесса прикрепления, разделения и выделения плаценты;
  • идиопатические (не установлены).

Клиническое течение гипотонических и атонических кровотечений

Первый вариант: Сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атоничная, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители, кровотечение из первых минут носит характер профузного, быстро приводит роженицу к шоковому состоянию.

Второй вариант: Матка периодически расслабляется; под действием средств, стимулирующих мускулатуру и тонус, ее сократительная способность временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; периоды усиления чередуются с почти полной
остановкой; кровь теряется порциями по 100-200 мл. Организм роженицы компенсирует такую кровопотерю, если акушерская помощь оказывается вовремя и в достаточном объеме. Если акушерская помощь опаздывает или проводится бессистемно, происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Матка перестает реагировать на возбудители, присоединяется нарушение гемостаза, кровотечение становится массивным, развивается геморрагический шок. Второй вариант гипотонической кровотечения случается значительно чаще.

Коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде

  • Тромбоцитопении – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
  • Тромбоцитопатии – болезнь Виллебранда, тромбастения Гланцмана, приобретенная тромбоцитопатия.

Тромбоцитопения – это состояние, при котором количество тромбоцитов менее 150х109/л.

Тромбоцитопения – это самое распространенное нарушение гемостаза при беременности, встречается в 10%.

Тромбоцитопения может быть:

  • наследственная или приобретенная, обусловленная повышенным разрушением или потреблением, недостаточным образованием тромбоцитов. Чаще всего имеет место повышенное разрушение тромбоцитов;
  • связанная с беременностью (гестационная тромбоцитопения, преэклампсия, неllp-синдром, острая жировая дистрофия печени);
  • не связаная с беременностью (одни из основных: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), гемолитический уремический синдром (ГУС), тромбоцитопения, вызванная в следствие применения лекарств, другие врожденные тромбоцитопении).

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура составляет 90% от всех тромбоцитопений. Различают идиопатическую тромбоцитарную пурпуру детей (острая) и взрослых (хроническая).

Как правило, ИТП поражает женщин в 3 раза чаще, чем мужчин, характерный возраст 20-30 лет, чаще всего проявляется изолированной тромбоцитопенией умеренной или тяжелой степени. Встречается 1-5 случаев на 10 000 беременностей. Этиология неизвестна. Патогенез – образование антител на поверхности тромбоцитов.

Диагноз устанавливают на основе результатов аспирации или биопсии костного мозга.

Диагностические признаки ИТП:

  • тромбоцитопения;
  • увеличено количество мегакариоцитов в костном мозге;
  • укорачивание жизненного цикла тромбоцитов до нескольких часов вместо 8-10 дней;
  • отсутствие спленомегалии.

Клинически для таких женщин, еще до беременности характерно: носовые или десневые кровотечения, обильные менструации, петехиальная сыпь, “беспричинные” синяки.

Только в случаях тяжелого течения ИТП во время беременности применяют лечения кортикостероидами или иммуноглобулинами.

В случаях послеродового кровотечения – решающее значение имеет переливание тромбоцитарной массы и введение иммуноглобулинов.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитическо-уремический синдром (ГУС) – это острые тромбоцитопении неизвестной этиологии с потенциальным летальным исходом.

Характеризуется «пятеркой» признаков (все признаки встречаются лишь у 40% пациентов):

  1. Острое начало тяжелой неиммунной тромбоцитопении потребления;
  2. Микроангиопатическая гемолитическая анемия (диагностика – мазок периферической крови);
  3. Лихорадка;
  4. Почечная недостаточность;
  5. Перемежающиеся неврологические симптомы.

Главное патогенетическое звено – это агрегация тромбоцитов и окклюзия микрососудов – отложение гиалиновых тромбоцитарных тромбов в терминальных отделах артериол и
капилляров.

При ГУС клиника подобна, только привалируют проявления почечной недостаточности.

Главное отличие при проведении дифференциальной диагностики с преэклампсией и HELLP синдромом – это отсутствие гипертензии и нормальный показатель плазменного антитромбина.

ТТП чаще всего встречается как острое нарушение гемостаза во II триместре беременности.

Лечение, чем быстрее, тем лучше – плазмаобмен до 3-4 л в сутки, переливание плазмы продолжается еще не менее чем 48 часов после купирования острого процесса, ремиссия достигается в 75% случаев.

ГУС имеет место исключительно в III и послеродовом периодах. Основные звенья лечения обязательно включают почечный диализ и переливание эритроцитарной массы, плазмаобмен не имеет решающего значения.

Тромбоцитопатия – это качественная неполноценность и дисфункция тромбоцитов. Они могут быть врожденные и приобретенные.

У беременных чаще всего встречаются: болезнь Виллебранда, тромбастения Гланцманна и приобретенные лекарственные тромбоцитопатии.

Болезнь Виллебранда – это наследственная патология гемостаза, передается по аутосомнодоминантному типу. Это наиболее распространенное гемофилическое заболевание человека, встречается в 1-2% в популяции 1 случай на 10 000-20 000 родов. Заболевание связано с дефицитом фактора Виллебранда-VІІІ-ФВ фактор свертывания крови.

Диагностические критерии:

  • изменение ристоцин-агрегации тромбоцитов;
  • удлинение АЧТВ или АЧР;
  • определение фактора Виллебранда, кофактора ристоцетина;
  • количество тромбоцитов нормальное.

Клинически для таких женщин характерно: петехиальные или петехиально-синячковые экстравазаты на коже, носовые кровотечения, ювенильные кровотечения, усиливающаяся при
применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). А также обращает внимание наличие подобных жалоб у родственников, учитывая доминантную наследственность.

Как правило, женщины еще до беременности знают особенности состояния своего здоровья (болезнь Виллебранда), что представляет возможность акушер-гинекологу подготовиться к родам у таковой беременной.

Для этой группы беременных характерны поздние послеродовые кровотечения на 3-5 сутки после вагинальных родов, и 3-7 сутки после кесарева сечения.

При лечении выполняют переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, препараты концентрата фактора VIII, десмопрессина и транексамовой или аминокапроновой кислоты (последние противопоказаны при тип IIВ болезни Виллебранда).

Тромбастения Гланцмана – наследственное рецессивно-аутосомное заболевание.

Диагностические критерии: нормальное количество тромбоцитов, но отсутствует ретракция свертка, удлинено время кровотечения.

Клинические критерии: как правило проявляется с детства и характеризуется внутрикожными кровоизлияниями, носовыми кровотечениями, менометрорагиями.

Беременные с тромбастенией Гланцмана имеют высокий риск возникновения ранней послеродового кровотечения, поэтому переливание тромбоцитарной массы и/или рекомбинантно активированного FVII (Ново-севен) применяется непосредственно уже в III периоде родов.

Приобретенные тромбоцитопатии

Этиология приобретенной тромбоцитопатии очень разнообразна. Наиболее характерная причина приобретенной тромбоцитопатии – это прием аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, бруфен, вольтарен и другие).

Такие больные имеют спецефический анамнез, у них легко возникают синяки, кровотечения из слизистой оболочки, мено – метроррагии.

Диагностические критерии: «тест толерантности к аспирину» – увеличение времени кровотечения (ВК) при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени, нормальной количества тромбоцитов и АЧТВ.

Через 5 дней (при применении аспирина, при других НПВП – второе время полувыведения) восстанавливается нормальный гемостаз, так как происходит замена около 100 000-150 000 тромбоцитов.

Если хирургическое вмешательство происходит в течение первых 5 суток необходимо дополнительное применение десмопрессина и/или тромбоцитарной массы.

Диагностика тромбоцитопении и тромбоцитопатии:

  1. Мазок периферической крови (исключить или подтвердить микроангиопатические изменения эритроцитов – показатель тромботической тромбоцитарной пурпуры).
  2. Время кровотечения – тест.
  3. Количество тромбоцитов, протромбиновое время, тромбиновое время, активированный частичный тромбиновое время (АЧТВ), активированное время рекальцификации (АЧР), фибриноген, Д-димер.
  4. Аспирация и биопсия костного мозга, что обнаружит нормальное или повышенное количество мегакариоцитов.

Особенности тактики ведения родов и послеродового периода у беременных, что страдают выше рассмотренными коагулопатическими заболеваниями:

  • Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – переливание тромбоцитарной массы и иммуноглобулинов;
  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура – выполнение плазмообмена или/и переливание плазмы;
  • Гемолитический уремический синдром – выполнение почечного диализа и переливания эритроцитарной массы;
  • Болезнь Виллебранда – переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, «Ново-севен», десмопрессина и транексамовой или аминокапроновой кислоты;
  • Тромбастения Гланцманна – переливание тромбоцитарной массы, «Ново-севен»;
  • Приобретенная тромбоцитопатия – Десмопрессин и тромбоцитарная масса.

Акушерская тактика при возникновении ранних послеродовых кровотечений – целесообразно проводить оказание помощи по следующей схеме:

  1. Оценка общего состояния роженицы и величины кровопотери.
  2. Срочное обследование (уровень тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, время кровотечения, коагуляционный экспресс – тест, коагулограмма, группа и резус фактор, биохимический анализ крови).
  3. Катетеризация периферических (или/и центральных) вен в зависимости от состояния женщины.
  4. Опорожнение мочевого пузыря.
  5. Введение утеротонических средств: окситоцин или/и эргометрин.
  6. Ручное обследование матки под внутривенным наркозом (оценка целостности матки, особенно левой стенки, удаление свертков крови, остатков плаценты и оболочек).
  7. Осмотр родовых путей и зашивание разрывов.
  8. В случае продолжения кровотечения – мизопростол 800 мкг ректально или\и карбопрост.
  9. С целью уменьшения кровопотери рекомендуемая временная бимануальная компрессия матки.
  10. Проводить оценку кровопотери.
  11. Восстановление ОЦК и кровопотери.
  12. В случае кровопотери 1,5% от массы тела и длительного кровотечения следует применить хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки без придатков, а при необходимости – перевязки внутренних подвздошных артерий.
  13. В случае продолжения кровотечения после экстирпации матки – тугая тампонада брюшной полости и влагалища (до остановки кровотечения брюшную полость не зашивать).

Источник: https://medjournal.info/poslerodovoe-krovotechenie-prichiny-i-lechenie/

Акушерские кровотечения

Кровотечения во время беременности родов и раннем послеродовом периоде

Очень опасны своейнепредсказуемостью и стремительностью маточные кровотечения, которыеразвиваются при беременности, в послеродовом периоде или во время родов.

Вструктуре смертности населения даже развитых стран акушерское послеродовоекровотечение занимает высокое место, что говорит об актуальности проблемы.

Весьмаопасными для жизни плода и матери являются кровопотеря во время беременности,связанные с патологической плацентацией.

Причины

В родах женщина может утратить до 500 мл крови в физиологических рамках,именно к таким потерям организм готовится в течение беременности. При операциикесарево сечение допустима кровопотеря до 1000 мл. Все, что вышеуказанных цифр,является патологическим и нарушает процессы оксигенации клеток, требуетнемедленной коррекции.

https://www.youtube.com/watch?v=IwaDK_uWeIQ

Причины развития кровотечения во время беременности:

  • самопроизвольный выкидыш;
  • предлежание плаценты;
  • хорионэпителиома;
  • внематочная беременность;
  • антифосфолипидный синдром;
  • пузырный занос.

Основные причины маточного кровотечения после родов образуют несколькогрупп, которые среди клиницистов принято называть правило 4Т:

  1. «Ткань» – присутствиеостатков плаценты или плодных оболочек в матке после родов.
  2. «Тонус» – атонияили гипотония матки.
  3. «Травма» – разрывы,разрезы родовых путей.
  4. «Тромбы» –нарушение свертываемости крови.

Существует ряд факторов риска, которые могут приводить к вышесказаннымпричинам и провоцировать кровотечения в послеродовом периоде. Их следует разгруппироватьтаким образом.

  1. Факторы,которые приводят к нарушению сократительной способности матки: длительноеиспользование Окситоцина в родах, значительное количество родов, хориоамнионит,общий наркоз, многоплодие, многоводие, крупный плод, миома матки; а такжесостояния, приводящие к вывороту матки – это чрезмерные тракции за пуповину,короткая пуповина, плацента прикреплена ко дну матки.
  2. Травмированиеполовых путей в родах. Этому способствуют стремительные роды, оперативное родоразрешениечерез влагалище, эпизиотомия, разрывы матки, шейки, влагалища.
  3. Задержка частейплаценты в полости матки. К этому приводит формирование добавочных долекплаценты, а также ее фрагментация в родах и задержка внутри.
  4. Врожденное илиприобретенное нарушение свертываемости крови. При беременности необходимоучитывать такие синдромы и симптомы, чтобы выявить фактор риска: преэклампсия,наследственные нарушения гемостаза, инфекция и сепсис, преждевременная отслойканормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, лечениеантитромботическими препаратами при беременности, внутриутробная гибель плода,лихорадка, выявление на теле женщины беспричинных петехий, геморрагий, синяков.

В соответствии с этими факторами необходимо до родов стратифицироватьбеременную по риску.

Низкий риск Средний риск Высокий риск
Одноплодная беременность Рубцы на матке Предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты
Менее 4 родов Более 4 родов Гематокрит менее 30
Неоперироданная матки Многоплодная беременность Уже возникали акушерские кровотечения
Отсутствие в анамнезе акушерских кровотечений Терапия магнезией Нарушение свертывания крови
Длительное введение окситоцина При поступление кровотечение
Миома больших размеров Нестабильная гемодинамика – гипотония, тахикардия

Читать также  Причины обильных месячных после выскабливания

Классификация

Акушерские кровотечения в зависимости от времени начала делятся на:

  1. Во времягестации: в ранние сроки беременности и дородовые (выкидыш, предлежаниеплаценты, хорионэпителиома, шеечная беременность).
  2. При родахили операции кесарево сечение.
  3. Ранниепослеродовые гипотонические кровотечения – не позднее 2 часов после родов;поздние, или вторичные, возникают после 2 часов и до 12 недель после родов.

Согласно объему потерянной крови кровотечения делятся так, как представленона таблице ниже.

Симптомы

Выделение крови из половых путей в большем объеме, чем допускается в родахи послеродовом периоде – основной симптом гипотонического маточногокровотечения.

Неспецифические признаки таковы:

  • кровь из половых путей;
  • слабость, головокружение;
  • тошнота, рвота;
  • боли в животе;
  • отсутствие шевеление плода;
  • тахикардия, снижение давления.

Врач при осмотре выявляет бледный кожный покров с холодным потом, симптом «белогопятна» может быть положительным: значительная гипотония – пятно от надавливанияпальцем на лоб пропадает после 2 сек. Выявляется тахикардия, тахипноэ.

Что делать при кровотечении дома

Если женщина во время беременности или уже после выписки из роддомаотмечает патологические кровянистые выделения из половых путей, то это можетбыть начавшийся выкидыш, отслойка плаценты, а также поздние последовыекровотечения (вплоть до 12 недель после родов).

Как остановить кровотечение в домашних условиях? Самостоятельно это делать нельзя. Если отмечается незначительное кровомазание, то нужно обратиться к гинекологу женской консультации, который может назначить кровоостанавливающие препараты (Транексам, Этамзилат, Аминокапроновую кислоту). Чаще всего пациентка отправляется в стационар, где проводится терапия.

Если у женщины возникло профузное кровотечение, необходимо срочно вызыватьскорую помощь, уложить ее, приподнять ноги, поместить холод на живот.   

Первая помощь и госпитализация

По приезду скорой проводится оценка кровопотери и сохранности жизненныхфункций. В карете скорой помощи выполняется венозный доступ в 2 и более вен,вводится антифибринолитик, например, Аминокапроновая кислота, Транексам,Дицинон. Вливаются кристаллоидные растворы. Остановка сердца требуетсердечно-легочной реанимации.

Неотложная помощь

Неотложная помощь должна быть максимальна быстрой. На первом этапенеобходимо оценить кровопотерю. Одновременно с этим выполняется внутривенныйдоступ катетером с максимальным диаметром, если он еще не установлен. Незамедлительноначинается внутривенное вливание кристаллоидных растворов.

Для определения объема кровопотери используют визуальный метод, взвешивание хирургического материала (гравиметрический), рассчитывают с помощью шокового индекса Альговера – частота сердечных сокращений делится на систолическое давление. Нормой шокового индекса для акушерства считают значение 0,5-0,9. Если он превышает 1, то трансфузию компонентов крови выполнять обязательно. С учетом дефицита ОЦК проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

Одновременно с проведением интенсивной терапии выполняются лабораторныетесты:

  • определяется группа крови;
  • резус-фактор;
  • гемоглобин;
  • эритроциты;
  • тромбоциты;
  • АЧТВ;
  • количество фибриногена;
  • МНО;
  • если имеется возможность – проведениетромбоэластографии.

Читать также  Причины обильных месячных у подростков

Медикаментозный гемостаз обязателен при гипотоническом послеродовомкровотечении. Кровоостанавливающие препараты при маточных кровотеченияхиспользуются одновременно с начатой инфузионной терапией и лабораторнымиисследованиями. С целью остановки маточного кровотечения нужно ввести такиепрепараты.

  1. Утеротоники– Окситоцин, Метилэргометрин.
  2. Антифибринолитики– Транексам (Циклогемал) – 1 г внутривенно, Аминокапроновая кислота. Дицинон(Этамзилат) не входит в протокол неотложной помощи.
  3. Препаратыкальция – глюконат или хлорид.
  4. Свежезамороженнаяплазма с целью восполнения дефицита фибриногена, факторов свертывания.
  5. Криопреципитат– 1 доза/10 кг массы.
  6. Октаплекс –концентрат факторов свертывания.
  7. Рекомбинантныйфактор свертывания крови Ⅶ – НовоСэвен.

Синтетический витамин К – Викасол, не является препаратом для неотложнойпомощи для остановки маточных гипотонических кровотечений. Его действиеначинается только спустя 24 часа от введения, поэтому его прием может служить профилактикойкровотечений у беременных и родильниц, у которых снижена свертываемость кровипосле приема Варфарина.

Хирургический гемостаз

С целью остановки кровотечения максимально эффективным являетсяхирургический гемостаз, который необходимо проводить без замедлений припостановке диагноза «гипотоническое маточное кровотечение». Выполнениегемостаза основывается на принципах поэтапности и органосохранения:

  • осмотр половых путей и ушивание ран и разрывов;
  • ручное обследование матки с целью удаления остатковплаценты;
  • вакуум-аспирация и выскабливание полости матки;
  • баллонная тампонада, комбинированная тампонада матки ивлагалища по Жуковскому;
  • компрессионные швы на матку в области плацентарнойплощадки;
  • лигирование маточных артерий;
  • перевязка подвздошных артерий;
  • удаление матки – гистерэктомия.

Расширение операции до гистерэктомии связано чаще всего с такимисостояниями:

  • некупируемая гипотония;
  • миома матки;
  • истинное приращение плаценты.

Алгоритм консервативного гемостаза при массивной кровопотери

Для остановки крови консервативным путем существует всего три составляющих:

  • компоненты крови;
  • факторы свертывания;
  • антифибринолитики.

При массивном маточном кровотечении применяется такой протокол трансфузии:

  • 15-20 мл/кг свежезамороженной плазмы;
  • 3-4 доза эритромассы;
  • 1 доза на 10 кг массы тела тромбомассы;
  • 1 доза/10 кг криопреципитата;
  • Транексам (Циклогемал) 10-15 мг/кг болюс+инфузия1-5мг/кг/час в течение суток;
  • протромбиновый комплекс – 50 МЕ/кг;
  • Эптаког альфа (7 фактор свертывания) – 90 мкг/кг,повторная доза та же через 2 часа при отсутствии эффекта.

Профилактика акушерских кровотечений

Во время беременности весьма важно поддерживать значение гематокрита более30. С целью лечения анемии у беременных назначаются препараты железа, коих весьмамного на рынке. Доказано развитие тяжелых послеродовых кровотечений у женщин сисходным гемоглобином менее 90 г/л.

Профилактика в родах и после:

  • легкие тракции пуповины для оценки отделения последа,не допускать интенсивных движений;
  • пережатие пуповины не ранее 1 минуты после рождения;
  • введение препаратов, сокращающих матку в последовомпериоде;
  • у женщин без риска достаточно 10 Ед Окситоцина внутримышечнов третьем периоде родов;
  • при операции кесарево сечение для профилактикидостаточно введения 5 Ед Окситоцина медленно внутривенно;
  • после кесарева сечения вводят 1 мл Окситоцина в/мчерез 6 часов однократно;
  • у женщин с повышенным риском назначать Транексам 0,5-1гр внутривенно;
  • Метилэргометрин используется как резервный препаратпри высоком риске;
  • у женщин с высоким риском используют болюсное ипролонгированное введение Окситоцина.

Потеря крови у беременной женщины или родильницы сопряжена с высокойлетальностью, поэтому этой проблеме уделяется большое внимание клиницистов.

Источник: https://gemato.ru/krovotecheniya/akusherskie.html

Раннее и позднее кровотечения послеродового периода

Кровотечения во время беременности родов и раннем послеродовом периоде

Только 14% родов протекают без осложнений. Одной из патологии послеродового периода являются послеродовые кровотечения. Причин возникновения данного осложнения достаточно много. Это могут быть как заболевания матери, так и осложнения беременности. Послеродовые кровотечения бывают ранними и поздними.

Ранние послеродовые кровотечения

Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа.

Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0,5% от массы тела женщины.

Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.

Причины раннего послеродового кровотечения

Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:

  • длительные и тяжелые роды;
  • слабость родовых сил;
  • стимуляция схваток окситоцином;
  • перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);
  • возраст женщины (старше 30 лет);
  • гестоз;
  • заболевания крови;
  • стремительные роды;
  • применение обезболивающих во время родов;
  • стрессы (например, боязнь операции);
  • плотное прикрепление или приращение плаценты;
  • задержка части последа в матке;
  • разрыв матки и/или разрыв мягких тканей родовых путей;
  • пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.

Клиника раннего послеродового кровотечения

Как правило, ранние послеродовые кровотечения протекают как гипотонические или как атонические (за исключением травм родовых путей).

Гипотоническое кровотечение

Данное кровотечение характеризуется быстрой и массивной кровопотерей, когда родильница за несколько минут теряет 1 литр крови и более. В некоторых случаях кровопотеря происходит волнообразно, чередуясь хорошим сокращением матки и отсутствием кровотечения с внезапным расслаблением и дряблостью матки с усилением кровянистых выделений.

Атоническое кровотечение

Кровотечение, которое развивается вследствие нелеченного гипотонического кровотечения или неадекватной терапии последнего. Матка полностью утрачивает сократительную способность и не реагирует на раздражители (щипки, наружный массаж матки) и лечебные мероприятия (матка Кувелера). Атоническое кровотечение носит профузный характер и может привести к смерти родильницы.

Лечебные мероприятия при раннем послеродовом кровотечении

Атоническое кровотечение требует немедленной операции (экстирпации матки или перевязки внутренних подвздошных артерий).

Послеродовые кровотечения

Поздние послеродовые кровотечения

Позднее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло через 2 часа после родов и позднее (но не более 6 недель). Матка после родов представляет собой обширную раневую поверхность, которая кровоточит первые 2 – 3 дня, затем выделения становятся сукровичными, а после серозными (лохии). Лохии продолжаются 6 – 8 недель.

В первые 2 недели послеродового периода матка активно сокращается, так к 10 – 12 дню она исчезает за лоном (то есть ее невозможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку) и при бимануальном исследовании достигает размеров, которые соответствуют 9 – 10 неделям беременности. Этот процесс называется инволюцией матки.

Одновременно с сокращением матки формируется и цервикальный канал.

Причины поздних послеродовых кровотечений

К основным причинам поздних послеродовых кровотечений относятся:

  • задержка частей последа и/или оболочек плода;
  • нарушения свертываемости крови;
  • субинволюция матки;
  • сгустки крови в полости матки при закрытом цервикальном канале (кесарево сечение);
  • эндометрит.

Клиника позднего послеродового кровотечения

Кровотечение в позднем послеродовом периоде начинается внезапно. Нередко оно бывает очень массивным и приводит к резкой анемизации родильницы и даже к геморрагическому шоку.

Позднее послеродовое кровотечение следует отличать от усиления кровянистых выделений во время кормления грудью (матка начинает сокращаться вследствие усиления выработки окситоцина).

Характерным признаком позднего кровотечения является усиление кровянистых выделений ярко-красного цвета или смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа.

Лечение позднего послеродового кровотечения

При возникновении позднего послеродового кровотечения по возможности следует произвести УЗИ органов малого таза. На УЗИ определяется матка, больше положенных размеров, наличие сгустков крови и/или остатков оболочек и плаценты, расширение полости.

https://www.youtube.com/watch?v=bLNxz9RyJig

При позднем послеродовом кровотечении необходимо произвести выскабливание полости матки, хотя ряд авторов не придерживаются данной тактики (нарушаются лейкоцитарный вал в полости матки и повреждаются ее стенки, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции за пределы матки или бесплодию). После хирургической остановки кровотечения продолжается комплексная гемостатическая терапия с введением сокращающих и кровоостанавливающих средств, восполнением объема циркулирующей крови, переливанием крови и плазмы, назначением антибиотиков.

источник

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения.

Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ.

Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

Общие сведения

Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов.

В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови.

Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка.

Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома.

Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии.

Причины послеродового кровотечения

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек.

Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение.

К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств — кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС — синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов.

Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Симптомы послеродового кровотечения

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови.

При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении.

Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической.

При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика послеродового кровотечения

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы.

Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Источник: https://sfmggu.ru/rannee-i-pozdnee-krovotecheniya-poslerodovogo-perioda/

Кровотечение во время родов – к чему готовиться, если ты в группе риска?

Кровотечения во время беременности родов и раннем послеродовом периоде

Кровотечения могут осложнять течение родов, послеродового периода, приводить к тяжелой эндокринной патологии. Каждый год умирает 140 тысяч женщин от кровотечений во время родов.

Половина из них возникает на фоне гестоза, патологии жизненно важных органов. К смертельному исходу приводят недооценка степени тяжести состояния пациенток, недостаточное обследование, неадекватная и несвоевременная терапия.

Какие причины акушерских кровотечений, существует ли профилактика, какой должна быть терапия.

Что такое физиологическая кровопотеря

Большинство случаев патологической кровопотери возникает в послеродовом периоде, после отделения плаценты. Запрограммированный природой объем до 0,5% от массы тела женщины не превышает трехсот миллилитров.

От ста до ста пятидесяти из них расходуются на образование тромбов в плацентарной площадке после отделения последа. Двести миллилитров выделяются из половых путей.

Эту кровопотерю называют физиологической – предусмотренной природой без ущерба для здоровья.

Почему возникает

Акушерские кровотечения принято делить на те, которые начинаются с началом родовой деятельности, в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровотечение в первом периоде родов и во втором может быть спровоцировано преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В третьем периоде причин гораздо больше.

После рождения плода при нормальном течении родов происходит отделение плаценты и выделение последа. В это время появляется открытая плацентарная площадка, которая содержит до двухсот спиральных артерий. Конечные отделы этих сосудов не имеют мышечной оболочки, кровопотеря предотвращается только благодаря маточным сокращениям и активации системы гемостаза. Происходит следующее:

  1. После изгнания плода матка значительно уменьшается в размерах.
  2. Происходит мощное сокращение и укорочение мышечных волокон, которые втягивают за собой спиральные артерии, сжимая их силой сокращений миометрия.
  3. Одновременно совершается сжатие, скручивание и перегибание вен, интенсивное образование кровяных сгустков.

В зоне плацентарной площадки (место бывшего прикрепления плаценты) у здоровых женщин процессы свертывания крови ускоряются в десять раз по сравнению со временем тромбообразования в сосудистом русле.

При нормальном течении послеродового периода первым происходит сокращение матки, которое запускает механизм тромбирования, для которого необходимо уменьшение просвета сосудов, снижение давления крови.

Для окончательного образования тромба нужно около двух часов, что объясняет время наблюдения ввиду опасности возникновения описываемого осложнения. Следовательно, причинами кровотечений при родах могут быть:

  • состояния, нарушающие сократительную способность миометрия;
  • патология системы свертывания крови;
  • травмы родовых путей;
  • преждевременная отслойка плаценты, нарушение процессов ее отделения и выделения.

Кровотечения могут начинаться после рождения плода при снижении тонуса миометрия, аномалиях расположения плаценты, нарушении ее прикрепления и неполном отделении от стенок в третьем периоде родов. Вероятность возникновения патологии выше при развитии следующих осложнений:

  • аномалии родовой деятельности;
  • неадекватное использование утеротоников;
  • грубое ведение третьего периода.

В группу риска входят женщины с перенесенными гинекологическими заболеваниями, операциями на половых органах, абортами, инфантилизмом. В последовом периоде из-за патологий плаценты может нарушиться сила сокращений миометрия, а операция по ручному отделению плаценты нарушает процесс тромбообразования в плацентарной площадке.

Дополнительными провоцирующими факторами являются нарушение целостности родовых путей. В первые часы после родов кровотечение могут спровоцировать низкое содержание фибриногена в крови, атония и гипотония матки, задержка частей плацентарной ткани, плодных оболочек.

Как проявляется

Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением родов. Кровопотеря 400-500 миллилитров является патологической, а один литр – массивной. Патология сопровождает аномалии прикрепления плаценты, задержку отделившейся плаценты, разрыв мягких тканей половых путей.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Беременность, первый и второй периоды родов (до рождения плода), могут осложниться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Эта патология сопровождается внутренним и наружным кровотечением, имеет высокую летальность. Основной причиной материнской смертности в такой ситуации является геморрагический шок.

Предрасполагающими факторами могут быть:

  • стремительное отхождение околоплодных вод при многоводии;
  • превышение необходимой стимуляции окситоцином;
  • наличие короткой пуповины;
  • запоздалый разрыв плодного пузыря;
  • амниоцентез;
  • наружные акушерские повороты.

Проявляется следующими симптомами:

  • резкая боль в области живота;
  • кровотечение;
  • острая гипоксия плода;
  • повышение тонуса миометрия.

Величина кровопотери зависит от степени отслойки, которая может быть полной, краевой, частичной. Наружное кровотечение происходит при краевой отслойке плаценты, его можно оценить – в этом случае выделяется алая кровь со сгустками.

Наиболее опасна центральная отслойка плаценты, при которой кровь не выходит наружу, пропитывает стенку органа. В этой ситуации кровопотерю трудно оценить. При выраженной клинической картине заболевания в начале родов, проводят кесарево сечение. Появление симптомов во втором периоде при высоко расположенной предлежащей части плода также является показанием для кесарева сечения.

При низком расположении головки роды заканчивают наложением акушерских щипцов при головном предлежании, экстракцией плода за тазовый конец при тазовом. На тактику ведения женщины при недоношенной беременности оказывают влияние срок беременности, осложнения при преждевременных родах.

Травмы родовых путей

При разрыве мягких тканей происходит кровотечение на фоне хорошего сокращения миометрия, рождения последа, который не имеет повреждений. Осмотр родовых путей с помощью широких влагалищных зеркал является методом первичной диагностики в этой ситуации. Поврежденные шейку матки, влагалище ушивают отдельными рассасывающимися швами, обрабатывают антисептиком, восстанавливают кровопотерю.

Аномалии прикрепления плаценты

Среди данной патологии различают плотное прикрепление плаценты и приращение. Оно может быть полным и частичным, возникает после перенесенных воспалительных процессов матки, самопроизвольных абортов, при наличии рубцовых изменений органа.

Эти состояния проявляются умеренным или профузным кровотечением в третьем периоде родов, с одновременным отсутствием признаков отделения плаценты при наличии маточных сокращений достаточной силы. Такая симптоматика является показанием для проведения ручного отделения плаценты и выделения последа под внутривенной анестезией.

Имеющее место истинное приращение плаценты делает невозможными попытки ее отделения от стенок матки, так как они являются одним целым – ворсины хориона прорастают в миометрий. В этих случаях проводят лапаротомию с экстирпацией или надвлагалищной ампутацией органа.

Задержка плаценты

Причиной чрезмерной кровопотери в 3 периоде родов может стать неполное отделение плаценты при дискоординации маточных сокращений, ее ущемление. Чаще всего она задерживается в маточных углах, в нижнем сегменте.

В этом случае контуры органа напоминают песочные часы, кровь выделяется толчками, приостанавливаясь на короткое время.

Опасность представляет задержка крови в маточной полости, которая не позволяет адекватно учесть кровопотерю, а значит – оценить ее степень, возместить.

https://www.youtube.com/watch?v=FyZLLXss224

Провоцирующие факторы:

  • форсирование самостоятельного отделения плаценты;
  • грубый контроль над отделением последа;
  • несвоевременный массаж матки;
  • необоснованное применение высоких доз утеротоников.

При преждевременном сжимании матки происходит нарушение естественного процесса – формирование позадиплацентарной гематомы, которая сама отслаивает детское место.

Высокие дозы препаратов, которые повышают маточный тонус, приводят к нарушению физиологического течения третьего периода. В связи с этим происходит дискоординация в деятельности миометрия, ущемление последа, задержка его в полости, кровотечение. К такой ситуации могут приводить недостаточность мышечного тонуса передней брюшной стенки, переполнение мочевого пузыря.

Тактика врача в этом случае будет зависеть от признаков отделения последа. Если они положительны:

  1. Опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера.
  2. Проводят катетеризацию локтевой вены.
  3. Применяют приемы, направленные на рождение уже отделившегося последа.
  4. Восстанавливают объем циркулирующей крови.

Как правило, кровотечение после этих мер прекращается. При неполном отделении последа признаки отрицательны. Последовательность медицинских мероприятий пунктов 1,2,4 как при предыдущей ситуации, к ним добавлены:

  1. Введение утеротоников – 1 миллилитр Метилэргометрина или Окситоцина.
  2. Выполнение ручного отделения плаценты и выделения последа.

При начавшейся обильной кровопотере сразу приступают к ручному отделению и выделению последа. Проводят тщательное обследование стенок матки для выявления добавочных плацентарных долек, оболочек, нарушений целостности органа, удаляют сгустки. Манипуляция проводится под внутривенным обезболиванием, если во время родов не применялась эпидуральная анестезия.

Если проводимые меры остались неэффективны, решают вопрос о применении оперативного лечения. При разрывах матки развивается внутреннее кровотечение. Такое состояние является показанием для срочного проведения экстирпации или ампутации органа.

Проявления в раннем послеродовом периоде

Кровотечения в первые два часа после родов возникают в пяти процентах от всех случаев родов. Предрасполагающими факторами могут быть перенесенные воспалительные процессы на фоне беременности, эндометриты, аборты, невынашивание беременности в анамнезе, наличие рубца на матке. Основными причинами возникновения являются:

  • задержка частей последа;
  • нарушение сократительной способности миометрия;
  • травмы родовых путей;
  • нарушения свертывающей системы крови.

Подробнее о кровотечениях после родов читайте в нашем обзоре.

Задержка частей плаценты, плодных оболочек

Препятствует сокращению, пережатию маточных сосудов. Патология может возникать в связи с форсированием рождения плаценты акушерами, когда еще не произошло ее полное отделение, при истинном прикреплении одной или нескольких долек. Они остаются на стенке в то время, когда основная часть детского места рождается из половых путей.

Диагностируют патологию при осмотре последа, находя дефект в его дольках, оболочках. Наличие дефектов является показанием для обязательной ревизии полости матки, во время которой проводят поиск и отделение задержавшихся частей.

Гипотония и атония матки

Повреждение нервно-мышечного аппарата матки, нарушение регуляции сокращений мышечных волокон, нарушение питания, кислородное голодание клеток миометрия приводят к значительному снижению или полной потере (гипотония и атония, соответственно) тонуса матки. Гипотоническое кровотечение в родах является обратимым состоянием, первые проявления которого начинаются сразу после отделения последа, могут сочетаться с нарушением процессов его отделения.

Большие размеры органа, дряблая консистенция, нечеткость контуров, обильные кровянистые выделения из родовых путей, которые сопровождаются дополнительным выделением крови и сгустков при наружном массаже матки являются симптомами гипотонии. Такое состояние прямое показание для ручного обследования полости, массажа на кулаке, введения утеротоников, инфузионной терапии. При неэффективности проводимых мероприятий и кровопотере 1 литр решают вопрос об удалении органа.

Существует два варианта развития патологического состояния – волнообразная и массивная потеря крови. При атонии матки кровотечение непрерывное, быстро приводит к геморрагическому шоку. При этом состоянии неотложная помощь оказывается с первых секунд, с одновременной подготовкой операционной. Состоит из нескольких этапов:

  1. Восстановление объема потерянной крови.
  2. Достижение адекватного уровня кислорода.
  3. Своевременное применение поддерживающей терапии – стероидных гормонов, сердечно-сосудистых препаратов.
  4. Коррекция биохимических, свертывающих, сосудистых нарушений.

Уровень организации работы роддома, четко отработанная схема действий персонала является основой успешной терапии. Профилактика кровотечения в родах предусматривает заблаговременное определение беременных женщин в соответствующую группу риска.

Эти меры дают возможность предвидеть тяжелое осложнение, подготовиться к нему заранее. С первыми схватками установить внутривенный катетер, определить основные показатели гемостаза, ввести Метилэргометрин при прорезывании головки плода, подготовить запас медикаментов. Все мероприятия проводятся на фоне внутривенного введения необходимых препаратов.

Протокол инфузионной терапии предусматривает введение Инфукола в количестве, равном объему потерянной крови. Кроме этого, используют кристаллоиды, свежезамороженную плазму, эритромассу.

Показаниями для введения эритроцитарной массы так же могут быть снижение уровня гемоглобина до 80 г/л гематокрита до 25%. Тромбоцитарную массу назначают при снижении уровня тромбоцитов до семидесяти. Объем восстановления кровопотери определяются ее величиной.

К профилактическим мерам относят борьбу с абортами, соблюдение протокола ведения женщин на этапе женских консультаций, в родах, послеродовом периоде. Грамотная оценка акушерской ситуации, профилактическое введение утеротоников, своевременное оперативное родоразрешение делают предотвратимыми кровотечения.

Тщательное наблюдение в первые два часа после родов, прикладывание льда на низ живота после выделения последа, периодический нежный наружный массаж матки, учет теряемой крови, оценка общего состояния женщины позволяют избежать осложнений.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/krovotechenie-pri-rodah.html

Доктор дома
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: